日前，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，進一步提升醫保支付規范化水平。目前,按病種付費已覆蓋全部醫保統籌地區。為什么要推行醫療保障按病種付費？對患者會有哪些變化？

按病種付費醫療保障推行支付方式改革

(資料圖)

一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用多少結算多少，這種醫保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。

為了規范醫療行為，自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫保統籌地區。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：改革后，醫療機構診療行為更加規范，時間和費用消耗指數下降，平均住院日有所縮短。同時，對一些適宜在一二級醫療機構開展診療的病種，實行了不同級別機構的“同病同付”。

近年來，我國持續推進醫保支付方式改革，對疾病分組進行動態調整，優化了醫保付費技術標準。

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術等不適合按病種支付的病例，醫療機構可以申請特例單議，醫保部門經過審核后，可以按照項目付費或調整支付標準，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

按病種付費如何保證患者得到充分治療？

據國家醫保局統計，截至2024年底，全國“按病種付費”出院人次占比超過90%?！鞍床》N付費”會限制患者住院天數嗎？醫保部門會刻意壓低支付標準嗎？

醫保支付方式改革中，對相關疾病的支付標準是以歷史費用數據為基礎、運用大數據方法科學測算得出的平均值，并隨著社會經濟發展、物價水平變動等適時提高。

國家醫保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局將予以嚴肅處理。

醫保支付方式指的是醫保與醫院之間的結算方式，改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分可能會減少。

按病種付費促進醫院開展“日間醫療”

“按病種付費”不僅可以一定程度上減輕患者的個人負擔部分，也促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為。目前全國近60%的三級公立醫院開展了“日間醫療”，24小時內就能完成全流程住院治療，加快床位周轉，降低醫療費用。

以前，一些病情簡單、不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低，患者會為了多報銷而選擇住院，不僅醫療費用高，還造成資源浪費?，F在，這些不需要住院的日間手術或放、化療，納入了“按病種付費”，無論住院與否，醫保支付標準都是一樣的。住院時間越短醫院結余得更多。

山東在所有符合條件的三級醫療機構開展日間手術醫保支付方式改革，對于操作簡單、風險低、術后恢復快的50多個病種，患者可在24小時內完成入院、手術及出院。術前一周內與手術直接相關的門診檢查費用以及術后拆線、換藥等費用均按住院待遇報銷。在山東金鄉縣人民醫院婦產科，一名患者做完微創手術當天就可以出院了，而以前至少得住院三天。

山東金鄉縣人民醫院院長代建軍：不僅緩解了老百姓住院病房緊張、一床難求的現象，同時費用下降30%左右。

對于腫瘤患者來說，化療是一件麻煩事兒，往往都得住幾天院，沒有病床還得等。近年來，浙江湖州市中心醫院開設“日間化療中心”，對于病情穩定、治療方案簡單、副作用風險低的腫瘤患者，可以實現白天在醫院治療，晚上回家靜養。

浙江湖州市化療患者房粉英：我以前到醫院治療，一次總要住院3至5天，現在早上來，晚上就回家了。

為減輕患者負擔，湖州市日間化療的癌癥患者都按特殊病種支付，享受住院同等待遇。

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